logo_raksa
 
 
   
 
   
 
 
     
SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI RUKO (RAKSA STORECARE)
Yang bertandatangan di bawah ini, kami / saya memohon kepada PT ASURANSI RAKSA PRATIKARA untuk penutupan asuransi atas risiko dengan data sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Alamat / Lokasi Risiko
Kota / Kode Pos /
Telepon [R] *  [K] [Hp]
Jangka Waktu : 1 tahun mulai tanggal :
   
Obyek dan Harga Pertanggungan   
1. Bangunan Rp. 
2. Perlengkapan/perabot rumah tangga Rp. 

3. Stok Barang berupa

Rp. 
4. Rp. 
 
Konstruksi Bangunan
1. Dinding Luar Bata Kayu
2. Lantai Marmer Keramik
3. Atap Genteng Beton
         
Tinggi Bangunan : tingkat/lantai
Tahun Pembangunan :
Penggunaan Bangunan : (misal: toko pakaian, apotik, kantor dll)
Kepemilikan Bangunan : Milik Sendiri Sewa
Total Luas Bangunan (termasuk luas lantai atas, jika ada) : meter persegi
 
Bangunan / risiko sekitar :

Depan

  Jarak   meter

Belakang

  Jarak   meter

Kiri

  Jarak   meter

Kanan

  Jarak   meter
Lebar Jalan di Depan Bangunan : meter
Kerugian yang pernah dialami :
Kebakaran, tahun Banjir, tahun
 
Jenis Pertanggungan yang diminta
Kebakaran, petir, ledakan, kejatuhan pesawat (Flexa)
Huru-hara, kerusuhan, penjarahan selama huru-hara atau kerusuhan (4.1A+CC)
Banjir, angin topan, badai (4.3)
Manfaat tambahan (asuransi uang, tanggung jawab hukum pihak ketiga, kecelakaan diri,  biaya pembersihan puing-puing, penggantian sewa, biaya regu pemadam kebakaran)
 

Kami / saya menyatakan bahwa informasi di atas adalah benar dan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

Pertanggungan ini berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung atau setelah Polis diterbitkan.

 


kode_verifikasi