logo_raksa
 
 
   
 
   
 
 
     
SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI KEBONGKARAN (RAKSA BECARE)
 
A. Informasi Umum
Nama Tertanggung
Alamat Surat Menyurat
Kota / Kode Pos /
Alamat Obyek yang dipertanggungkan
Kota / Kode Pos /
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Status :  Jumlah Anak :
Pekerjaan
Bagian
Telepon [R] * [K] [Hp]
Email
Jangka Waktu
Pertanggungan dari
S/D  
   
 
B. Informasi Khusus
Okupasi : Rumah Tinggal Toko Kantor Rukan Lainnya
Konstruksi : Rumah Tinggal Toko Kantor Rukan Lainnya
  
Bangunan Sekitar
Kanan : Rumah Tinggal Toko Kantor Pabrik Lainnya
Kiri : Rumah Tinggal Toko Kantor Pabrik Lainnya
Depan : Rumah Tinggal Toko Kantor Pabrik Lainnya
Belakang : Rumah Tinggal Toko Kantor Pabrik Lainnya
  
Batas Risiko

Berbatasan langsung dengan jalan

Dibatasi oleh pagar

Berada dalam kompleks perumahan (real estate) / perkantoran / pertokoan

Berada dalam perumahan biasa

  
Riwayat Risiko

Apakah sebelumnya sudah pernah terjadi peristiwa pencurian pada risiko yang akan diasuransikan?
Ya   Tidak

Apabila Ya, kapan peristiwa tersebut terjadi?

Bagaimana terjadinya peristiwa tersebut dan tindakan pencegahan apa yang dilakukan agar peristiwa seperti itu tidak terjadi lagi?

 
Sistem Pengamanan

Apakah pintu atau jendela yang ada berteralis besi? Ya   Tidak Sebagian saja  

Apakah Bangunan Dihuni sendiri   Dihuni orang lain

Apakah risiko yang akan diasuransikan sering ditinggalkan dalam keadaan tidak berpenghuni?
Ya   Tidak

Apabila Ya, apakah risiko tidak berpenghuni : < 7 hari   > 7 hari Bila siang hari saja

Apakah ada satpam atau penjaga yang bertugas untuk mengamankan risiko yang akan diasuransikan?
Ya   Tidak

Apakah isi bangunan yang akan diasuransikan saat ini diasuransikan di tempat lain atau berjalan bersama asuransi lain? Ya   Tidak

Jika Ya, harap sebutkan nama Perusahaan Asuransi dan jenis asuransinya :

Apakah permohonan penutupan asuransi kecurian ini pernah ditolak, dibatalkan, atau dikenakan persyaratan khusus oleh perusahaan asuransi lain? Ya   Tidak

 
Rincian Barang yang akan dipertanggungkan
1 Nama Barang
Tipe / Merk
Harga
Keterangan
 
2 Nama Barang
Tipe / Merk
Harga
Keterangan
 
3 Nama Barang
Tipe / Merk
Harga
Keterangan
 
4 Nama Barang
Tipe / Merk
Harga
Keterangan
 
5 Nama Barang
Tipe / Merk
Harga
Keterangan
 
Nama Anggota Keluarga yang Dipertanggungkan
No. Nama yang diasuransikan Status Jenis Kelamin Pekerjaan / Jabatan Kidal
1.
2.
3.
4.
5.
 
Cara Pembayaran :
Setor / Transfer ke Rekening PT ASURANSI RAKSA PRATIKARA
(Nomor Rekening dapat dilihat di halaman belakang Debit Note. Bukti transfer mohon di fax)
Visa/Master Card/BCA Card/Diners Club
Cash Tunai
 

Dengan ini Saya/Kami menyatakan bahwa pernyataan dan data yang diberikan pada form ini adalah benar dan Saya/Kami tidak memberikan data yang salah atau menyembunyikan informasi penting lainnya. Saya/Kami setuju bahwa proposal form ini, bersama dengan data atau informasi lain yang Saya/Kami berikan akan menjadi dasar Kontrak Asuransi yang akan atau dapat dibuat. Penandatanganan formulir permohonan ini tidak mengikat Proposer atau Underwriter untuk menjalin kontrak.

NB : Apabila dalam waktu 30 hari setelah tanggal berlakunya polis pembayaran premi belum dilakukan, maka polis dinyatakan batal.

 

DISCLAIMER

Formulir ini bukan merupakan kontrak asuransi dan kontrak asuransi baru dimulai bila formulir telah diterima dan disetujui oleh PT Asuransi Raksa Pratikara.

 


kode_verifikasi