logo_raksa
 
 
   
 
   
 
 
     
SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI KECELAKAAN DIRI (RAKSA ACCIDENTCARE)

 

Nama Pemohon
Alamat Pemohon 
Kodepos
Tempat/Tanggal Lahir   /
Kewarganegaraan  WNI WNA WNI Keturunan Asing Lain-lain 
Tinggi/Berat Badan  cm / kg
Jenis Kelamin Pria Wanita
Pekerjaan  
Nama dan Alamat Perusahaan
(Jika Saudara bekerja
untuk orang lain)
 

Kodepos  
Periode Pertanggungan

s/d

   
Ahli Waris
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hubungan dengan Tertanggung
1.  
2.  
3.  
 
Kepentingan yang dipertanggungkan
Jumlah Pertanggungan
Item 1 Kematian
Rp.
Item 2 Cacat Tetap
(Tabel Kompensasi dari Marketing kami)
Item 3 Biaya Pengobatan
(max 10% dari jumlah pertanggungan kematian)    
 
HARAP MENJAWAB SELURUH PERTANYAAN DI BAWAH INI :
1.
Apakah pekerjaan yang Saudara lakukan berbahaya terhadap diri Saudara? Bila "YA" mohon uraikan secara singkat hal-hal apa yang saudara lakukan!
Ya Tidak
2.
a. Apakah penglihatan atau pendengaran Saudara rusak/lemah, ataukah Saudara pernah menderita penyakit mata atau telinga?
Ya Tidak
 
b. Apakah Saudara punya atau pernah menderita pembuluh mekar atau pecah?
Ya Tidak
 
c. Apakah penglihatan atau pendengaran Saudara rusak/lemah, ataukah Saudara pernah menderita penyakit mata atau telinga?
Ya Tidak
 
d. Apakah badan Saudara sekarang ini sehat saja dan apakah kesehatan Saudara selalu dalam keadaan baik?
Ya Tidak
3.
Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan atau kehilangan kesehatan yang baik atau berobat kepada dokter sepanjang lima tahun yang terakhir ini? Bila pernah berikanlah keterangan!
Ya Tidak 
4.
a. Apakah Saudara sedang/ingin terlibat kegia tan buru, mengemudi atau menunggang dalam suatu kegiatan, mendaki gunung, olahraga musim dingin, hockey di padang es, sepakbola, olahraga dengan kapal layar, olahraga penerbangan, penerbangan (sebagai pilot atau anak pesawat udara lainnya), atau memakai mesin-mesin yang dijalankan dengan daya mekanika?
Ya Tidak
b. Apakah Saudara melakukan olahraga lain atau kegiatan lain yang berbahaya? bila "YA" berikanlah keterangan!
Ya Tidak
5.
Apakah Saudara pada saat ini sudah mempunyai asuransi terhadap kecelakaan diri? Bila "YA" berikanlah keterangan!

Perusahaan :

Jumlah Pertanggungan : Rp.
Ya Tidak
6.
Apakah Permohonan Saudara untuk menutup asuransi jiwa atau asuransi kecelakaan diri pernah ditolak ataupun diterima dengan syarat-syarat khusus, atau polis-polis semacam itu yang diterbitkan kepada Saudara pernah dibatalkan ataupun perpanjangan dari polis-polis itu pernah ditolak? Bila "YA', berikanlah keterangan!
Ya Tidak
7.
Pernahkah Saudara mengajukan tuntutan terhadap Penanggung manapun, sehubungan dengan luka badan akibat kecelakaan? Bila "YA", berikanlah keterangan!
Ya Tidak
 
Cara Pembayaran :
Setor / Transfer ke Rekening PT ASURANSI RAKSA PRATIKARA
(Nomor Rekening dapat dilihat di halaman belakang Debit Note. Bukti transfer mohon di fax)
Visa/Master Card/BCA Card/Diners Club
Cash Tunai
 
Dengan ini Saya/Kami menyatakan bahwa pernyataan dan data yang diberikan pada form ini adalah benar dan Saya/Kami tidak memberikan data yang salah atau menyembunyikan informasi penting lainnya. Saya/Kami setuju bahwa proposal form ini, bersama dengan data atau informasi lain yang Saya/Kami berikan akan menjadi dasar Kontrak Asuransi yang akan atau dapat dibuat. Penandatanganan formulir permohonan ini tidak mengikat Proposer atau Underwriter untuk menjalin kontrak.

NB : Apabila dalam waktu 30 hari setelah tanggal berlakunya polis pembayaran premi belum dilakukan, maka polis dinyatakan batal.
 
DISCLAIMER
Formulir ini bukan merupakan kontrak asuransi dan kontrak asuransi baru dimulai bila formulir telah diterima dan disetujui oleh PT Asuransi Raksa Pratikara.
 


kode_verifikasi